Perguntas Frequentes
Informação organizada por temas, com respostas a questões frequentes sobre alergia, asma, rinite, medicamentos, gravidez, exercício, poluição e outros tópicos relevantes.
FAQ SPAIC
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Asma, Desporto e Exercício
A asma de exercício é um ataque de asma (tosse, pieira ou sensação do peito “apertado”) com o exercício, sobretudo quando ele é intenso. Mais de 80% das pessoas com asma poderão ter estes sintomas durante ou após um exercício. Por outro lado, muitas pessoas com alergia mesmo que não tenham habitualmente asma podem ter sintomas de asma quando fazem exercício. Aliás, em crianças e adolescentes, os sintomas apenas com o exercício, podem ser o início da asma. A tudo isto, chama-se Asma Induzida pelo Exercício (AIE). Quando se inicia um exercício físico, a respiração altera-se, tornando-se rápida, de modo a responder às necessidades do organismo. A grande quantidade de ar inalado, sobretudo se este for frio e seco, vai chegar aos pulmões sem ter tempo suficiente para aquecer e humidificar ao longo das vias aéreas (os brônquios que conduzem o ar aos pulmões); estas vão perder água e calor o que, em certas pessoas susceptíveis, vai levar ao broncoespasmo, isto é, ao aperto dos brônquios. Adicionalmente, os brônquios podem reagir, produzindo muco e ficando inflamados. Se um indivíduo tiver rinite e o nariz estiver entupido, a situação vai piorar porque o ar inspirado, passando só através da boca, não é humidificado e aquecido pelo nariz.
Atenção no Inverno, aos dias com temperaturas mais baixas, em que o ar está muito frio. As infecções respiratórias, ao aumentar a inflamação dos brônquios, podem precipitar AIE. Previna as gripes (com a vacina anual) e se a apanhar pare de treinar. Se é alérgico ao pólen, tente não fazer treinos (ou restrinja o exercício) no exterior durante a época polínica (Primavera e início do Verão), sobretudo nos dias quentes e ventosos ou durante a manhã até à hora do almoço, em que os níveis de pólen no ar são enormes. Evite os irritantes, como o fumo do tabaco, cheiros activos e os locais ou dias de altos níveis de poluição. Sabia que mais de metade das pessoas que sofrem de AIE, não têm mais episódios durante 1 a 2 horas após o primeiro ataque? Por isso, um período de aquecimento mais prolongado antes do exercício principal, com pequenos sprints (30s cada 2 minutos), ou um exercício de 15 minutos sem puxar pelos limites de força, diminui o risco de AIE. Manter também em bom estado a respiração pelo nariz, tratando a rinite e assim desentupindo o nariz, ajudará a diminuir a severidade de AIE. Certos alimentos, como bananas, ovos, camarão e amendoins, ou fármacos como a aspirina, têm sido descritos como factores desencadeantes de AIE e, em indivíduos alérgicos muito sensibilizados, os alimentos referidos podem mesmo desencadear reacções graves com choque após o exercício. Assim, uma vez comprovada essa sensibilização, devem ser evitados antes do exercício.
Para além das várias maneiras de prevenir a AIE de que já falámos (prevenir é melhor que remediar), o tratamento adequado da asma fará desaparecer a AIE. O seu médico dir-lhe-à qual o tratamento que irá precisar mas, geralmente, a toma da dose normal do seu inalador broncodilatador habitual, imediatamente antes do exercício, dar-lhe-à uma protecção de 2-3 horas, sem sintomas. Estes mesmos medicamentos podem também ser usados para aliviar os sintomas de asma, se estes surgirem. Os esteróides inalados, se tomados antes do exercício, não previnem a AIE; agora se os toma regularmente, para controlo da sua asma, não tenha dúvidas que a sua asma será menos severa, e que necessitará de menor medicação broncodilatadora. Se é atleta federado ou de alta competição não esqueça que alguns medicamentos podem ser considerados doping, pelo que obrigam a comprovação com uma notificação escrita do seu médico.
A natação geralmente é um bom desporto para as pessoas com asma, porque tem muitos factores positivos: a atmosfera que lhe proporciona é húmida e quente, treina bem os músculos respiratórios e a posição horizontal mobiliza a expulsão do muco. Os desportos intermitentes, que alternam períodos curtos de exercício, com intervalos, como os desportos de grupo e o ténis, também não serão os piores. Agora os desportos de longa distância, sem paragens, como corrida ou ciclismo e os desportos de Inverno, que forçam os pulmões a um trabalho pesado e contínuo, muitas das vezes com ar frio, serão os que mais podem levar a asma. No entanto, se deseja qualquer uma destas modalidades, não deixe de a praticar! Lembre-se que, com treino apropriado e desde que controle a sua asma, cumprindo o plano estabelecido pelo seu médico, pode praticar qualquer desporto ao nível dos não asmáticos.
Os medicamentos por via inalatória, broncodilatadores simpaticomiméticos e os anti-inflamatórios corticosteróides estão aprovados para uso no desporto pelos atletas que sofram de Asma Induzida pelo Exercício. No entanto, para não serem considerados doping, obrigam a comprovação com uma notificação escrita. Esta declaração, consta de um impresso próprio Aviso de prescrição médica para tratamento individual, fornecido pelo Conselho Nacional Antidopagem (CNAD), a remeter a este após o seu correcto preenchimento pelo médico assistente. Se proceder desta forma, é impossível ser penalizado. Todos estes medicamentos, mas em formas que não sejam por inalação, como os comprimidos ou injecções, e muitos outros que são vendidos para a asma são em regra proibidos. Assim, não tome nenhum medicamento para a sua alergia ou asma, sem falar antes com o seu médico! Se tiver dúvidas ligue para a linha directa de informação do CNAD sobre dopagem: 217977334.
No passado era comum pensar-se que uma pessoa com asma não deveria praticar desporto ou outras formas de exercício físico. Hoje sabe-se que, cumprindo um plano adequado de controlo da asma feito pelo seu médico, o doente com asma pode e deve participar em desportos ou outra actividade física, quer sejam aulas de educação física, desportos de lazer ou de alta competição. Sabia que nos Jogos Olímpicos de Verão de 1996 (Atlanta), 16,7% dos atletas da equipa norte-americana sofriam de asma e 10,4% estavam a tomar medicamentos para a asma na altura dos jogos? No entanto, 30% destes atletas ganharam medalhas, comportando-se tão bem como os que também ganharam medalhas e não tinham asma; para estes atletas a doença asmática não foi seguramente uma limitação!
Alergia na Criança
Na criança as principais manifestações da alergia variam com a idade, bem como os alergénios envolvidos. Os sinais de alergia podem aparecer logo no primeiro ano de vida, sob a forma de eczema atópico, muitas vezes relacionado com a sensibilização (produção de IgE) a alimentos que foram introduzidos precocemente na alimentação do bebé – leite de vaca, ovo, peixe e trigo. A persistência dessa sensibilização pode conduzir ao aparecimento de alergias respiratórias (asma e rinite). Estas surgem muitas vezes pelos 2 anos, sob a forma de dificuldade em respirar, tosse e pieira, muitas vezes nocturna, sintomas típicos da asma e que frequentemente se associa à sensibilização a alergénios domésticos, particularmente os ácaros – criaturas microscópicas, ainda aparentadas com as aranhas, e que existem em quantidades elevadas nas nossas casas, sobretudo nos quartos e nas camas. A rinite alérgica aparece pelos 3 anos, muitas vezes provocada por ácaros, mas também por grãos de pólen das ervas daninhas e outras plantas, que surgem aos milhões no ar nos meses de primavera. A alergia ao pêlo de animais (gato, cão, coelho ou outros roedores) está associada ao contacto precoce das crianças com estes animais domésticos, logo nos primeiros anos de vida.
A alergia e a asma tendem a ocorrer com mais frequência em certas famílias. Apesar de não haver uma atitude única para prevenir as alergias, há algumas medidas que os pais com doença alérgica (pessoal ou familiar), poderão adoptar para atrasar ou diminuir o aparecimento de alergias nos seus filhos: Adiar a introdução dos alimentos mais alergénicos na alimentação do bebé – leite de vaca, trigo, ovo, peixe e citrinos; o leite materno exclusivo deve ser mantido pelo menos quatro a seis meses, pois reforçará também o Sistema Imunológico do bebé. Evitar a acumulação de ácaros no quarto da criança – utilizando mobiliário simples e roupa de cama facilmente lavável em água quente, evitando alcatifas, tapetes e reposteiros pesados, peluches e muitos brinquedos acumulados no quarto e nas camas, e reduzindo a humidade relativa do quarto abaixo do 50%. Nos primeiros anos de vida, evitar ter animais domésticos dentro de casa, particularmente aqueles que largam mais pêlo: precisamente o gato e o cão! Evitar o fumo do tabaco – durante a gravidez ele aumenta o risco de asma nos filhos de mães fumadoras. Igualmente, a exposição passiva ao fumo de tabaco dentro de casa, aumenta o risco de asma e outras doenças respiratórias nas crianças.
Asma e Alergia aos Ácaros
Os ácaros do pó da casa são considerados em todo o mundo, particularmente nos países ocidentais e industrializados, como a principal causa de alergias do aparelho respiratório. Os ácaros são animais de dimensões microscópicas que vivem no pó existente nas nossas casas. No entanto, também se encontram presentes nas alcatifas e outros revestimentos têxteis, como os cobertores, almofadas, colchões, tapetes e bonecos de peluche. Os ácaros do pó da casa são considerados em todo o mundo, particularmente nos países ocidentais e industrializados, como a principal causa de alergias do aparelho respiratório. Preferem locais húmidos e com temperaturas amenas, sendo o Outono a altura do ano em que habitualmente existe maior proliferação dos ácaros, dadas as condições favoráveis de temperatura e humidade. Alimentam-se principalmente dos restos de pele humana que se liberta do nosso corpo por descamação, e que ficam sobretudo nas roupas da cama e colchões. Os ácaros não transmitem qualquer tipo de doença. Contudo, a exposição (sobretudo através das vias respiratórias) a determinadas proteínas que existem no seu corpo e excrementos, pode causar o aparecimento de doenças alérgicas. Ao contrário dos pólens que provocam alergias durante a Primavera, a alergia aos ácaros mantém-se de uma forma mais ou menos intensa ao longo de todo o ano (embora mais acentuada no Outono e Inverno).
A diminuição do número de ácaros no interior da casa, é um factor decisivo no tratamento do doente alérgico ao pó da casa. O combate a estes animais deverá incidir primáriamente no quarto de dormir e depois, tanto quanto possível, estender-se ao resto da casa. Diversos métodos de evicção tem sido recomendados e comercializados: 1)Prevenção da acumulação de pó A prevenção da acumulação de pó no interior das casas é importante para a redução dos “ninhos” onde os ácaros habitualmente vivem e consequentemente para a diminuição do seu número. Várias medidas devem ser tomadas, particularmente no quarto de dormir: Devem ser eliminadas as alcatifas e tapetes grossos. O pavimento deve ser liso, por exemplo em madeira ou vinilo e fácilmente lavável As paredes devem ser lisas e o papel de parede deve ser retirado Não usar reposteiros. Preferir cortinas simples e em material sintético Preferir móveis lisos e pouco trabalhados para não acumularem pó Não ter aparelhagens de música, televisão e computadores no quarto Não guardar livros, discos, CDŽs, brinquedos e bonecos de peluche no quarto de dormir 2)Cuidados a ter com a cama Devem ser utilizados preferencialmente edredons de material sintético (não usar os de penas) no lugar dos cobertores Utilizar almofadas de espuma ou outro material sintético. Devem ser substituídas periódicamente (por exemplo de 3 em 3 anos) Evitar os lençóis de flanela, optando pelo algodão Os cobertores felpudos não devem ser usados. Quando usar cobertores preferir os de fibras sintéticas, e usar por cima deles uma coberta, colcha lisa ou edredon. Os lençóis, fronhas da almofadas e edredons deve ser lavados a temperaturas superiores a 55ºC, pois só assim é possível a remoção eficaz dos ácaros e das suas partículas. A utilização de coberturas anti-ácaros para almofadas e colchões é considerado um método muito eficaz na redução dos níveis de ácaros na cama e assim devem ser recomendadas aos doentes alérgicos aos ácaros. No entanto, nem todas as coberturas comercializadas possuem igual eficácia. 3)Eliminação do pó: o uso do aspirador O quarto de dormir é considerado como local de eleição para a limpeza do pó. No entanto as outras dependências da casa não devem ser esquecidas, particularmente aquelas onde os doentes alérgicos passam mais tempo. A limpeza regular (pelo menos duas vezes/semana) e cuidadosa do quarto (pavimento, tapetes, sofás, colchão e estrado) com aspirador é importante. Já a aspiração das alcatifas é pouco eficaz na redução dos ácaros que vivem no seu interior. Os aspiradores com filtro HEPA (high efficiency particulate air) são mais eficazes que os aspiradores clássicos na luta anti-ácaros e devem ser recomendados. A utilização de aspiradores dotados de sistemas de lavagem a água ou a vapor de água, que nalguns casos podem também utilizar acaricidas e/ou detergentes tem apresentado resultados divergentes. Outros métodos têm sido também utilizados, mas com resultados variáveis: Utilização de métodos químicos: os Acaricidas Os acaricidas são substâncias químicas capazes de matar os ácaros, existindo sob a forma de pó, espuma ou spray, para aplicação nas alcatifas, pavimentos, revestimentos têxteis e colchões. É necessário aspirar cuidadosamente os locais onde o acaricida foi aplicado para remover os ácaros mortos e as suas partículas. A eficácia dos acaricidas é variável, devendo ser recomendada apenas nalgumas situações particulares e sob orientação do imunoalergologista. Utilização de métodos físicos: o frio e o calor Têm sido estudados vários métodos para a matar os ácaros através de agentes físicos. Os mais estudados têm sido a utilização do frio e calor. A colocação no frigorífico (congelador) ou arcas frigoríficas de roupas de lã, cobertores ou peluches durante 24 horas, seguida de lavagem com água corrente ou na máquina de lavar, é um método eficaz para diminuir a presença de ácaros nestes têxteis. A exposição directa ao sol de roupas, tapetes, colchão é também um método eficaz para diminuir o número de ácaros. Sistemas de filtração e purificação do ar Os sistemas de filtração podem ser úteis para a remoção dos ácaros e outras partículas em suspensão, sobretudo quando possuem filtros HEPA. Já em relação aos aparelhos que utilizam filtros electrostáticos os resultados são contraditórios. Não existem até á data evidências científicas claras que apoiem o benefício clínico dos ionizadores. Modificações das condições climáticas no interior das habitações A redução da humidade por aumento de ventilação ou sistemas de ventilação mecânica pode desempenhar um papel importante na redução do número de ácaros. No entanto, em climas temperados e húmidos como é o caso do nosso País, estas medidas não têm grande significado. Os sistemas de extracção de vapor de água nas dependências da casa onde há mais vapor de água (cozinha, lavandaria, quarto de banho) são úteis para a redução das taxas de humidade relativa no interior das casas. O estudo do benefícios da utilização de desumidificadores conduziram a resultados pouco concludentes. CONCLUSÃO: Existem alguns métodos e produtos que são eficazes na redução e eliminação dos ácaros de nossas casas. No entanto, uma eficaz evicção aos ácaros não pode nunca ser alcançada com a utilização isolada de um destes métodos. Eles devem ser utilizados sempre que possível em conjunto, numa estratégia geral de combate aos múltiplos factores que favorecem a proliferação dos ácaros no seu ambiente particular!
Rinite e Asma
De todas as doenças alérgicas que podem afectar a população, a asma tem merecido a atenção principal não só pelo seu impacto familiar, sócio-profissional e económico mas também pela deficiente qualidade de vida e risco de morte que pode condicionar quando não devidamente controlada. A rinite, alérgica ou não, não é uma doença que mata mas, como todos sabemos, mói – é uma doença sub-diagnosticada e sub-tratada e uma grande maioria dos doentes habituam-se a viver «constipados», a maior parte das vezes não procurando cuidados médicos, sejam do seu médico de família ou de um especialista. Um estudo recente (RDR2000), com o objectivo de conhecer a prevalência da rinite em Portugal Continental no ano de 1998, revela que apenas 20% dos doentes com rinite procura o seu médico de Clínica Geral por queixas da doença e apenas 16% tinham sido observados em consultas de especialidade de Imunoalergologia. Entre nós, estima-se que 930.000 portugueses sofrem de rinite, alérgica ou não, o que corresponde a uma prevalência estimada para a população geral de 9,55%. No que diz respeito à asma, sabe-se que rinite e asma coexistem frequentemente e um estudo recente considera mesmo que a rinite é um fenómeno universal em doentes com asma alérgica ocorrendo em 99% de adultos e em 93% de adolescentes. Da mesma maneira, há estudos recentes que revelam que a asma aparece três vezes mais nos indivíduos com rinite do que naqueles que nunca tiveram sintomas nasais. Todos estes dados apontam para que a rinite seja considerada um factor de risco para a asma. As duas entidades, rinite e asma, partilham mecanismos inflamatórios comuns que explicam o conjunto de sintomas que as caracterizam e todos estão de acordo, clínicos e investigadores, que é importante iniciar o tratamento preventivo ( evitar os ácaros do pó de casa, o pólen, o fumo do tabaco, ambientes poluídos, etc. ) e o tratamento anti-inflamatório o mais precocemente possível. O tratamento da rinite com anti-histamínicos orais e corticosteróides de aplicação nasal e, em casos criteriosamente seleccionados, com vacinas anti-alérgicas, pode evitar o aparecimento da asma ou no caso dela já existir, melhorar os seus sintomas, evitar agudizações e reduzir a reactividade dos brônquios que caracteristicamente está aumentada.
O nariz reage sempre de maneira idêntica quer se trate de uma agressão vírica (a banal constipação) quer se trate de um alergénio (ácaros do pó de casa ou pólen): prurido nasal (comichão), espirros, rinorreia (pingadeira) e obstrução (entupimento) nasal em maior ou menor grau. A suspeita de rinite alérgica levanta-se quando este conjunto de sintomas surge repetidamente, o que pode acontecer ao longo do ano todo (caso da rinite alérgica perene, muitas vezes associada ao pó de casa como factor desencadeante) ou num período determinado do ano (caso da rinite alérgica polínica com sintomas predominantes em Maio e Junho, meses em que a concentração de grãos de pólen de gramíneas, os mais frequentemente incriminados, atinge os maiores níveis). A constipação banal, o resfriado comum, ocorre a maior parte das vezes nas transições de estação e no Inverno, duram 3 a 7 dias e em cada indivíduo, uma ou duas vezes por ano.O indivíduo que «anda sempre constipado» ou que, quando chega a Primavera arrasta «uma constipação» até ao Verão, deve procurar cuidados médicos. A estes sintomas de rinite, associam-se muitas vezes sintomas dos olhos (comichão, lacrimejo, intolerância à luz, vermelhidão), sendo esta associação mais frequente na rinite polínica.
Embora o conjunto de todos os sintomas da rinite seja muito incomodativo e interfira negativamente nas actividades diárias dos doentes, a obstrução nasal é de longe o sintoma com mais consequências, desde perturbar o sono, com uma fadiga anormal no dia seguinte, até ao aparecimento de tosse e irritabilidade brônquica (em alguns casos com o quadro típico de asma) que a respiração obrigatória pela boca acaba por condicionar. Nas crianças, a obstrução nasal persistente leva a deformação do palato (vulgo céu da boca) com anomalias nas arcadas dentárias e anormal implantação dos dentes, por vezes de correcção muito difícil. A sinusite, processo inflamatório dos seios perinasais, complica cerca de metade dos casos de rinite alérgica, aumenta a susceptibilidade a infecções víricas e bacterianas e o conjunto de sintomas que a caracterizam, nomeadamente as dores de cabeça, as náuseas, as tonturas, o aparecimento de secreções nasais de difícil eliminação, complica ainda mais o dia-a-dia dos doentes. Assim, podemos concluir que há hoje evidência de que a rinite mal controlada pode conduzir a complicações que vão desde a sinusite à asma, passando pela otite média, por anomalias na implantação dos dentes e por perturbações do sono mais ou menos graves.
Imunodeficiências
Manual para o doente sobre imunodeficiências primáriasImunodeficiências primárias: quando as defesas faltam
Este manual é a tradução e adaptação para português do documento original Primary Immunodeficiency: When the Body’s Defenses are Missing
elaborado pelo National Institute of Child Health and Human Development Information Resource Center
dos Estados Unidos América.
Tradução: André Moreira, Susana Cadinha, Daniela Malheiro (Internos de Imunoalergolgogia da Unidade de IA do Hospital de S. João do Porto); Emília Faria (Assistente de Imunoalergologia do Serviço de Imunoalergologia dos HUC – Coimbra)
A APDIP tem por objectivos apoiar os doentes com imunodeficiências primárias, no sentido de proporcionar ao doente com este tipo de doença a melhor qualidade de vida possível. E temos três dimensões que muito valorizamos e procuramos preconizar: a humana, a comunitária e a institucional. A nível humano, a integração social dos doentes, visando a sua dignificação e a salvaguarda dos seus interesses e direitos, bem como todo o apoio aos seus familiares é uma prioridade. A nível comunitário, a sensibilização e conhecimento da população acerca deste tipo de doenças. Quanto à institucional, pretendemos obter, junto de entidades oficiais e instituições privadas, todos os meios de acção e apoio que visem proporcionar meios de diagnóstico, terapêutica e reabilitação.
E-mail: geral@apdip.pt
Asma e Gravidez
A esta pergunta não se pode responder com segurança. A gravidez é por si só um tempo de grande stress físico e emocional, o que se acentua se a grávida tem asma, especialmente se a doença não estiver controlada. O que tem sido demonstrado numa série de estudos que se dedicam a analisar este problema é que aproximadamente um terço das mulheres pioram da asma durante a gestação, um terço melhoram e um terço não sofrem alterações. A evolução em gestações sucessivas é habitualmente, mas nem sempre, igual à primeira. Sabe-se que durante a gravidez há mecanismos que podem melhorar a asma e outros que a podem piorar, mas não há certezas de que a evolução da asma depende do predomínio de uns e outros, em cada mulher. O que é realmente importante é saber que o curso da sua asma pode alterar-se durante a gravidez e que, por este motivo, deve ser seguida com maior frequência pelo seu médico especialista, de modo a ajustar as medicações à evolução clínica.
Muitas asmáticas, por medo e às vezes por má orientação clínica, suspendem a medicação que vinham fazendo e com a qual estavam controladas, o que vai ocasionar um agravamento, com aparecimento de crises agudas. Actualmente sabe-se que advém maior risco para a mãe e para o feto de uma asma mal controlada do que do uso dos medicamentos usados para tratar a doença. Os medicamentos a usar durante a gravidez não são diferentes e a estratégia terapêutica deve ser igual à utilizada previamente. Inúmeros estudos têm demonstrado que é totalmente seguro usar beta-agonistas, particularmente por via inalatória, e corticosteróides por via inalatória. Existe alguma controvérsia no que respeita à teofilina, sobretudo em relação à incidência de pré-eclampsia, mas na maioria das doentes não parece existir este efeito. Quando aos fármacos mais temidos pelas grávidas — os corticosteróides por via oral ou injectável — o seu uso prolongado em doses elevadas tem sido associado a aumento de risco de diabetes gestacional, pré-eclampsia e atraso do crescimento do feto. No entanto, se a sua utilização é indispensável para controlar a asma, não deve haver hesitações, pois pior para a mãe e para o feto é a baixa de oxigénio no sangue, que pode resultar de crises sucessivas. Deve encontrar-se a dose mais baixa possível (aumentando as doses dos corticóides inalados) administrando-os numa toma única matinal e, se possível, em dias alternados. Em relação à imunoterapia com alergénios, vulgarmente conhecida como vacinas, se a doente estiver a fazer doses fixas de manutenção não existem razões para suspender. Nunca devem é iniciar-se durante a gestação nem prosseguir-se quando está ainda a ser aplicada em doses progressivas. Se durante a gravidez surgirem infecções respiratórias estas podem ser tratadas com os antibióticos considerados seguros nesta situação, evitando tetraciclinas, aminoglicosídeos, sulfamidas e ciprofloxacina. Também se devem evitar os anti-histamínicos nos três primeiros meses e os descongestionantes nasais.
O que tem sido provado acontecer com alguma frequência é o nascimento antes do termo da gestação de recém-nascidos com peso abaixo da média. Não se tem verificado aumento da mortalidade neonatal nem de mal formações congénitas, desde que a asma esteja controlada. É aconselhável vigiar cuidadosamente o bem estar do feto durante a gravidez, recomendando-se a realização de ecografia entre as 16 e as 18 semanas em todas as asmáticas grávidas. As avaliações posteriores devem ser ponderadas face ao estado da mãe e do feto. Recomenda-se às mães que sigam com grande atenção os movimentos fetais a partir das 26 semanas e comuniquem imediatamente ao obstetra se notarem alguma anomalia.
Não, pois raramente surgem crises durante o trabalho de parto e se acontecerem tratam-se do mesmo modo que noutras situações. É recomendável que o uso de broncodilatadores agonistas-beta seja reduzido ao mínimo quando se inicia o trabalho de parto, uma vez que estes medicamentos podem inibir a contracção do útero e prolongar o trabalho de parto. As doentes que fizeram corticosteróides orais por períodos longos durante a gravidez devem aumentar as doses por 24 a 48 horas durante este período, para responderam adequadamente ao stress do parto. Se for necessário uma cesariana deve preferir-se sempre a anestesia epidural à anestesia geral.
A medicação administrada por via inalatória não passa para o leite materno em quantidades suficientes para ter algum efeito no bébé. A medicação oral pode exigir alguma vigilância, sobretudo os corticosteróides em doses elevadas, mas continua a não existir contra-indicação, para amamentar. Assim, a mãe asmática deve, como todas as outras, amamentar o seu bébé, pois vai, além de todos os benefícios já conhecidos, protegê-lo do desenvolvimento das doenças alérgicas.
Asma e Alergia
Quando falamos de alergias todos pensamos em espirros, nariz a pingar, olhos vermelhos, tosse e comichão na pele. De facto, estas são algumas das manifestações mais frequentes e incómodas da reacção alérgica, reacção esta que é uma das consequências possíveis do funcionamento do nosso Sistema Imunológico – precisamente o sistema de células que nos defende dos numerosos micróbios e substâncias presentes nos alimentos que comemos, no ar que respiramos e naquilo em que tocamos. Essas substâncias (a que chamamos antigénios) são identificadas como estranhas ao nosso organismo pelo Sistema Imunológico, através de proteínas especiais que circulam no sangue e em todos os líquidos orgânicos – os anticorpos – ajudando a captar e eliminar os antigénios "invasores". Há cerca de 30 anos descobriu-se que as pessoas com alergia produzem um anticorpo especial – a imunoglobulina E (IgE) – e fazem-no para substâncias inofensivas, relativamente banais no ambiente: os alergénios (p. ex. pólens de plantas, componentes do pó da casa, alimentos como o leite ou os ovos). Uma vez produzida, esta IgE liga-se a células especiais (mastócitos) muito abundantes na pele e nas mucosas (o revestimento do aparelho respiratório e do tubo digestivo) "à espera" do seu alergénio. Quando o encontram, provocam a libertação imediata e explosiva de substâncias químicas dos mastócitos que provocam rapidamente (15 a 30 minutos) uma intensa inflamação e que origina os sintomas da alergia. Se a exposição a esse alergénio é intensa e muito prolongada essa inflamação, e a doença alérgica, pode tornar-se crónica e persistente (Quadro). A razão pela qual algumas substâncias desencadeiam alergias e porque é que não o fazem em todas as pessoas não é ainda muito claro, mas a história de outras alergias na família (a chamada atopia) parece ser o principal factor predisponente. Possivelmente, a resposta estará nalguns genes que passam de pais para filhos e nalgumas condições do ambiente que favorecem a "proliferação" dos alergénios.
As alergias têm vindo a aumentar nas últimas décadas do século XX e actualmente, na Europa, cerca de 8 a 10% da população (mais de 24 milhões de pessoas) sofre de asma, sendo a rinite alérgica ainda mais frequente – 10 a 15% da população (mais de 35 milhões de europeus!). Em Portugal os estudos mais recentes demonstram que cerca de 11% das crianças entre os 6 e 14 anos e 5% dos adultos, sofrem de asma (i.e. pelos menos 500 mil portugueses) sendo o panorama da rinite igualmente pouco animador: 10% da população que acorreu aos Centros de Saúde no ano de 1998. A razão do aumento das doenças alérgicas, nomeadamente na população ocidental, com um nível sócio-económico relativamente desenvolvido, não está ainda esclarecido mas vários dados parecem apontar para o ambiente e para o estilo de vida "ocidental". A diminuição das infecções na primeira infância, pelo seu melhor controlo (vacinação, antibióticos) e melhores condições sanitárias, poderá fazer com que o Sistema Imunológico, menos "ocupado" com os micróbios e parasitas, se "volte" para os alergénios ambienciais que, à partida, seriam inofensivos para o indivíduo. Além disso, condições derivadas de um ambiente doméstico cada vez mais hermético (as crianças passam 90% do seu tempo dentro de portas!) e da alimentação (determinados ácidos gordos, conservantes e antibióticos que diminuem os micróbios normais do intestino) poderão também estar envolvidos. Doenças alérgicas mais frequentes e os seus principais sintomas Rinite alérgica Nariz tapado, comichão, espirros e pingo no nariz, logo que o alergénio entra no nariz levado pelo ar. Conjuntivite alérgica Inchaço, vermelhidão e comichão de ambos os olhos, num determinado ambiente, local ou época do ano. Asma Tosse, falta de ar, chiadeira no peito, que surge subitamente, em determinados locais, após constipações, com o exercício ou no local de trabalho. Dermatite atópica Também chamada eczema, surge com vermelhidão, comichão, descamação da pele, p.ex. na face, dobras dos cotovelos ou joelhos. Urticária Outra alergia da pele, com manchas e pápulas que dão muita comichão. Os episódios são muitas vezes desencadeados por infecções, certos alimentos, medicamentos e stress. Anafilaxia É a forma mais aparatosa e grave da alergia. Surge em poucos minutos após o contacto com o que provoca a alergia (alimentos, penicilina, picada de abelha ou vespa, contacto com borracha – látex, etc.), com inchaço, calor, urticária, espirros, falta de ar e sensação de desmaio. Se não tratada imediatamente com adrenalina injectável pode levar à perda de consciência, choque e acabar por ser fatal! Sinusite e otite média Apesar de por si não serem doenças alérgicas, com muita frequência associam-se e complicam a rinite. A inflamação aguda ou crónica das cavidades em volta do nariz, atrás das maçãs do rosto, e dos ouvidos, é muitas vezes uma extensão da inflamação alérgica que, pela sua cronicidade, facilita as infecções.
A doença alérgica é uma teia complexa de células e substâncias químicas que envolvem vários órgãos do nosso corpo, frequentemente durante longos anos, e para a qual não há ainda um tratamento ou medicamento isolado, apesar dos grandes avanços que se fizeram no conhecimento e tratamento destas doenças. No entanto, o tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível. O controlo eficaz da alergia implica a combinação de várias medidas: a identificação do(s) alergénio(s) envolvidos, minimizando o mais possível a exposição a estes, o uso combinado de diferentes medicamentos para diminuir os sintomas e, sobretudo, a inflamação crónica da alergia e, sempre que possível, utilizando-os localmente, junto do órgão que está mais envolvido (pulmões, nariz, pele, olhos). A imunoterapia, também conhecida como vacinas para a alergia, poderá estar indicada para modificar o comportamento do Sistema Imunológico, diminuindo a reacção ao contacto com o alergénio, particularmente quando o doente está sensibilizado a um grupo limitado de alergénios, de eliminação difícil, e quando as medidas inicialmente adoptadas não estão a ser suficientes para controlar a doença. Dada a complexidade da "gestão" clínica destas doenças há médicos particularmente habilitados para o diagnóstico e tratamento das doenças alérgicas – os especialistas em alergologia e imunologia clínica ou imunoalergologistas.
Informação sobre pólens
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Asma e Alergia aos Medicamentos
É de todos conhecida a sensibilidade particular dos asmáticos a alguns tipos de medicamentos. É um lugar comum dizer-se que os asmáticos não devem tomar Aspirina ou seus derivados. No entanto alguma verdade tem que ser reposta quanto a este problema. É verdade que existe um sub-grupo de doentes asmáticos que têm agravamento após tomarem aspirina e outros fármacos do grupo dos anti-inflamatórios não esteróides (vulgarmente designados por AINES). Este tipo particular de asma, ou síndromo, em que há sensibilidade à aspirina é designada como Asma Induzida por Aspirina (A.I.A.) e afecta cerca de 10% dos asmáticos adultos sendo muito rara nas crianças. A ingestão de Aspirina e outros AINES pode originar sintomas nasais, espasmo da laringe e broncoespasmo em doentes com rinosinusite e asma.
Na maioria dos doentes com Asma Induzida por Aspirina (A.I.A.) os sintomas começam durante a 3ª década de vida na forma de rinite grave. Durante um período de meses, desenvolve-se uma rinorreia crónica com obstrução nasal persistente. Nesta altura o exame do nariz revela a presença de pólipos nasais. A asma brônquica e a intolerância à aspirina surgem em média nos 4 anos seguintes. A intolerância à aspirina manifesta-se como um quadro clínico característico. Normalmente cerca de uma hora após a ingestão do fármaco surge um ataque de asma, muitas vezes acompanhado de rinorreia, irritação conjuntival e rubor marcado da face e pescoço. A aspirina pode desencadear crises graves, às vezes fatais. As crises podem ser desencadeadas não só pela aspirina mas também por outro tipo de fármacos utilizados para tratamento da dor e febre, que têm de comum com a aspirina o mesmo mecanismo de acção (inibição da cicloxigenase).
Na maioria dos doentes, desde que se estabelece a intolerância à aspirina ela mantem-se toda a vida. A maioria destes doentes tem asma moderada ou grave. No sentido de prevenir as crises graves de asma, estes doentes devem evitar Aspirina, produtos contendo aspirina e outros analgésicos inibidores da cicloxigenase. Deve ser fornecido ao doente uma lista dos fármacos que estão contra-indicados no seu caso e de preferência onde conste o nome genérico e comercial do medicamento. Se necessário, os doentes podem tomar com alguma segurança o Paracetamol sendo aconselhável não exceder doses de 1000mg no ínicio do tratamento. As reacções ao paracetamol são raras nestes doentes embora estejam também descritas algumas reacções graves. Apesar de cuidados especiais com a medicação, estes doentes são estão condenados a sofrer em silêncio dores muitas vezes violentas associadas a patologia osteoarticular degenerativa, doença reumatoide ou cefaleias recorrentes ou verem-se impossibilitados de terapêutica de prevenção da doença cardíaca isquémica. Na verdade, existe a possibilidade de administrar a estes doentes, analgésicos potentes e até mesmo aspirina sem risco, desde que se induza no doente, em regime de internamento hospitalar e com vigilância médica especializada, o chamado estado de tolerância. Esta situação consegue-se por um processo designado por "dessensibilização" e implica a toma de doses progressivamente crescentes do fármaco durante dois ou três dias até que a dose terapêutica seja tolerada. O fármaco poderá então ser administrado em doses terapêuticas diárias.
Asma e Poluição
Para além da base genética da asma e das doenças alérgicas (numa família vários elementos podem apresentar um qualquer tipo de alergia) reconhece-se hoje, cada vez mais, a influência do ambiente, quer interior quer exterior, no seu aparecimento e na origem do aumento do número de casos nas últimas décadas. Um destes factores, é o aumento do tráfego automóvel: em duas das cidades da Alemanha reunificada, Munique (“ocidental”) e Leipzig (“oriental”) estudou-se a prevalência da rinite e asma alérgicas em crianças, tendo-se concluído que era significativamente mais elevada em Munique, onde a circulação automóvel era muito mais intensa. Também no Japão, um outro estudo apoia esta hipótese: a rinite alérgica era mais frequente na população que residia próxima de vias de grande tráfego quando comparada com a que vivia em áreas menos agredidas por este tipo de população. A poluição interior, quer do ambiente doméstico, quer dos edifícios que alojam diferentes actividades profissionais, sofreu um agravamento ao longo de todo o século XX. Em meados deste século, habitação que não fosse alcatifada, que não tivesse sofás e reposteiros, além de mobiliário “trabalhado”, era sinónimo de nível económico inferior. O preço deste tipo de conforto foi o aparecimento de mais casos de alergias a ácaros domésticos, a que se soma por vezes, a presença de animais de estimação, principalmente gatos e cães, que contribuem para o grau de empoeiramento e para aumentar o número de potenciais alergénios. Não se pode deixar de falar do tabaco, quando se fala de poluição interior e dos seu efeito condicionador de várias doenças, desde as cardiovasculares às doenças respiratórias. O risco de uma criança vir a sofrer de uma alergia, particularmente se os pais são doentes alérgicos (o factor genético), aumenta muito se ela se desenvolve num ambiente em que haja fumadores. O ambiente profissional, quando poluído, pode igualmente condicionar doença alérgica, que engloba principalmente entidades como a rinite e a asma ocupacional e a dermatite de contacto que por vezes, só o afastamento do local de trabalho resolve.
Alergia ao Latéx
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A Alergia ao Látex é um problema multidisciplinar em crescendo, com características de iatrogenia e de índole profissional que a todos os profissionais de saúde importa conhecer. O seu aparecimento enquadra-se perfeitamente nas alterações do meio ambiente hospitalar ocorridas nos últimos 20 anos. É pois um exemplo de como o Ambiente e a Ecologia, seja ela hospitalar ou comunitária, profissional ou doméstica, são também áreas da Imunoalergologia, para uma melhor compreensão da doença alérgica.
Os produtos de látex têm actualmente um lugar fundamental na prestação diária de cuidados de saúde. Para além das luvas existem múltiplos outros produtos que contêm látex, utilizados quer na prestação de cuidados de saúde quer em uso corrente (Tabela I). O próprio ar ambiente de blocos operatórios e de enfermarias contém partículas de látex em aerossol que podem ser responsáveis por manifestações respiratórias.
USO EM CUIDADOS DE SAÚDE | USO CORRENTE |
Dedeiras Luvas Sondas de entubação naso-gástrica Algálias “Penrose” Cânulas Faríngeas Máscaras de Ventilação Drenos Garrotes Adesivos Balões de manometria Borrachas dos sistemas de soros Ligaduras elásticas | Tecidos elásticos Luvas de uso doméstico Preservativos Colas Têxteis Colas de envelopes Bolas Brinquedos de borracha Balões Toucas de banho Óculos de natação e tubos de respiração Câmaras de ar Chupetas, Tetinas Fraldas |
O primeiro relato publicado de sintomatologia alérgica ao látex data de 1927 na Alemanha, tendo ulteriormente sido relatados mais dois casos alemães. No entanto, é só a partir da descrição em 1979 no British Journal of Dermatology de um caso de urticária de contacto nas mãos que a alergia ao látex passa a ser mais conhecida.
Considera-se a existência de grupos de risco, na sua maioria indivíduos com exposição intensa às proteínas do látex, já que, tal como noutras sensibilizações a aeroalergénios, é a quantidade do alergénio a que se está exposto, associada à via de exposição e à predisposição individual que influencia a sensibilização e o aparecimento de sintomatologia. São exemplos de grupos de risco:
a) Crianças com espinha bífida
b) Atópicos
c) Trabalhadores com exposição profissional ao látex (trabalhadores de saúde, incluindo médicos, paramédicos, enfermeiros, auxiliares de acção médica e técnicos de laboratório, bem como trabalhadores da indústria da borracha)
d) Crianças com malformações urológicas
e) Crianças com patologia crónica grave
f) Indivíduos submetidos a múltiplas cirurgias
g) Indivíduos com dermatite crónica das mãos
CLÍNICA: As manifestações de reacções adversas aos produtos que contêm látex são muito variáveis e influenciadas pelo tipo de hipersensibilidade envolvida, pela via de exposição, pela quantidade da exposição e por alterações individuais na reactividade do órgão-alvo. Podem dividir-se em não imunológicas (irritativas) e imunológicas, as quais por sua vez podem ser retardadas (tipo IV) ou imediatas -IgE mediadas (tipo I ). Raramente, podem coexistir no mesmo doente manifestações clínicas de hipersensibilidade retardada e imediata.
a) Reacções Irritativas
São as mais frequentes e desenvolvem-se gradualmente ao longo de dias ou meses de contacto repetido. Manifestam-se por eritema, fissuração, xerose ou descamação, e raramente por vesículas ou bolhas. Mais frequentemente os agentes incriminados são os solventes e/ou detergentes que se aplicam nas mãos antes de calçar as luvas e cuja acção agressiva é potenciada pelo ambiente de oclusão que a luva provoca.
b) Dermatites de Contacto
Resultam de um mecanismo de hipersensibilidade retardada envolvendo, em primeiro lugar, a captação dos antigénios pelas células de Langerhans da pele. Estas células vão migrar até aos gânglios regionais e aí efectuar a apresentação desses antigénios a linfócitos locais. Após a apresentação, os linfócitos sofrem estimulação e expansão clonal distribuindo-se ulteriormente por todo o tegumento. A reexposição ao agente sensibilizante induz uma reacção inflamatória local, que surge 48 a 72 horas após a exposição e que é caracterizada pela libertação de múltiplas citocinas pró-inflamatórias e pela acumulação de linfócitos e eosinófilos. As reacções clínicas são de tipo eczematoso e frequentemente localizam-se no terço inferior do antebraço, mãos e dedos já que estas são as zonas que contactam com as luvas ou manipulam os produtos de borracha. No entanto podem surgir noutras localizações: o couro cabeludo -toucas de banho-, a face -óculos de natação, máscaras-, tronco ou membros -vestuário de tipo elástico, calçado- ou também na pele da região genital no caso dos preservativos. Estão ainda descritos casos de dermatite de contacto ao látex aerosolizado. Actualmente é aceite que na grande maioria destes casos estarão implicadas não as proteínas do látex mas alguns dos aceleradores do processo da vulcanização (Thiurams, Carbamatos), incorporados durante o processo industrial de fabrico mas existem alguns casos descritos em que são as próprias proteínas do látex que são as responsáveis por este tipo de reacções, com negatividade de resposta em relação aos aditivos da borracha.
c) Reacções Alérgicas
Resultam de um mecanismo IgE-mediado, dirigido contra moléculas protéicas contidas no látex e semelhante ao de reacções alérgicas a outros alergénios. A pele é o órgão mais frequentemente afectado, muito provavelmente por causa da frequente e prolongada exposição aos alergénios do látex. Segue-se em ordem de frequência o atingimento ocular, nasal ou brônquico. Menos frequentemente podemos também encontrar quadros de tipo anafiláctico e, mais raramente, sintomas isolados do tracto gastrointestinal. Alguns autores defendem a progressão de queixas exclusivamente cutâneas para queixas respiratórias e anafilácticas, se o contacto não for interrompido.
c.1) Sintomas cutâneo/mucosos
Os mais frequentes são a urticária e o angioedema de contacto que foram os sintomas referidos nas primeiras descrições da alergia ao látex. Inicialmente as manifestações podem-se limitar a prurido e/ou eritema ligeiros, localizados apenas à área do contacto. Ulteriormente, pode desenvolver-se urticária ou edema que se podem manter localizados ou ser generalizados (mais frequentemente quando o contacto se dá com as mucosas). Os sintomas usualmente iniciam-se cerca de 15 a 30 minutos após o início do contacto e duram uma a duas horas após a cessação do contacto.
O envolvimento das mucosas tem sintomatologia semelhante mas maior probabilidade de se associar a generalização das queixas e a anafilaxia. Em muitos indivíduos não expostos profissionalmente é frequente os primeiros sintomas só aparecerem após contacto com mucosas. O edema e prurido dos lábios no contacto com balões de borracha é tão frequente que é quase patognomónico desta situação. Dado existir uma reactividade cruzada muito significativa entre o látex e múltiplos alimentos, particularmente frutos (Tabela II), a presença de sintomas da mucosa oral, labial ou da pele peri-labial após ingestão alimentar é frequente nos doentes com alergia ao látex.
| Alimentos com Associação ForteBanana, Pêra Abacate, Castanha, Manga, Kiwi, Pêssego Alimentos com Associação Moderada Maçã, Batata, Tomate, Melão, Papaia, Ananás, Cenoura, Aipo Alimentos com Associação Fraca mas já descrita Pêra, Nabo, Pepino, Cereja, Morango, Figo, Uvas, Maracujá, Centeio, Trigo, Avelã, Noz, Amendoim, Soja, Espinafre, Limão, Ameixa, Ervilhas, Laranja, Grão |
c.2) Sintomas oculares/respiratórios
Quando o contacto se dá com a mucosa conjuntival pode surgir prurido ocular, hiperémia conjuntival, lacrimejo ou edema palpebral. Os sintomas nasais iniciam-se habitualmente por prurido nasal e crises esternutatórias, seguindo-se, se o contacto se prolongar, o aparecimento de rinorreia aquosa e a obstrução nasal.
Normalmente, só em casos de contacto prolongado ou repetido é que se observa o aparecimento de ardor orofaríngeo, disfonia ou tosse.
Os sintomas podem ser induzidos pelo contacto directo do látex com as mucosas, ou por via aérea, através do látex aerosolizado ou “airborne”.
O látex aerosolizado pode causar sintomas brônquicos, variando desde tosse seca ligeira a crises graves de asma. A intensidade das crises pode variar de indivíduo para indivíduo, sendo condicionada pela intensidade da exposição.
c.3) Anafilaxia
Por definição são reacções generalizadas envolvendo dois ou mais sistemas e podem causar a morte se o envolvimento respiratório (asfixia por edema laríngeo ou por broncospasmo grave) ou cardiovascular (hipotensão e choque) forem suficientemente intensos. É causada pela desgranulação mastocitária, estando demonstrada a subida dos níveis de triptase sérica em vários casos de anafilaxia ao látex. Estas reacções graves podem ser precedidas por sintomas ligeiros (e por vezes insuficientemente valorizados) como prurido palmar ou crises esternutatórias ou aparecer sem qualquer sintomatologia prévia. Nalguns casos, a Anafilaxia é logo a primeira manifestação de Alergia ao Látex mas mais frequentemente existem antecedentes de várias reacções menos graves no contacto com produtos de látex, aparentes num questionário mais cuidadoso.
A sua ocorrência é mais provável quando o contacto com o látex se faz através de superfície mucosa, por via endovenosa ou durante uma manipulação cirúrgica. Estima-se que 10% de todas as reacções anafilácticas intraoperatórias sejam devidas ao látex. Diferenciam-se, do ponto de vista clínico, das anafilaxias induzidas pelos anestésicos gerais pela cronologia do seu aparecimento; enquanto estas surgem poucos minutos após a indução anestésica, as causadas pelo látex surgem mais tardiamente, geralmente 15 a 30 minutos após o início da manipulação cirúrgica.
Infelizmente, não há dados epidemiológicos disponíveis que nos permitam prever de uma forma precisa o risco de reacção anafiláctica em contacto futuro com o látex; decorre deste facto a necessidade de se implementar medidas de evicção eficazes em todos os doentes com alergia ao látex, particularmente se tiver já ocorrido qualquer reacção generalizada.
DIAGNÓSTICO: Tal como em outras etiologias alérgicas, é baseado numa história clínica exaustiva e na demonstração “in vivo” e/ou “in vitro” de mecanismos imediatos IgE mediados dirigidos contra proteínas do látex. Nunca é demais salientar que uma boa anamnese pré-operatória pode fornecer a suspeita de alergia ao látex e levar à instituição de medidas preventivas de reacções alérgicas graves no decurso da cirurgia.
A) HISTÓRIA CLÍNICA
Deve prestar-se particular atenção a aspectos que frequentemente, por serem pouco exuberantes, podem passar despercebidos num interrogatório menos cuidado. São eles:
- a) A existência de sintomatologia (cutânea, ocular ou respiratória) aguda, crónica ou recorrente, de intensidade variável, no contacto com objectos de látex como balões, preservativos, luvas ou artigos de desporto;
- b) A existência de quaisquer complicações peri-operatórias em intervenções cirúrgicas prévias;
- c) A existência de quadro clínico de alergia a frutos, desde as síndromas de alergia oral a quadros de urticária ou mesmo com sintomatologia respiratória,
- d) A existência de quadros cutâneos crónicos não esclarecidos, particularmente se afectam as mãos; também a presença em antecedentes pessoais de episódios de tipo anafiláctico que não estejam esclarecidos.
- e) O facto de o doente pertencer a grupo de risco conhecido;
B) INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
A demonstração de mecanismo IgE mediado é essencial para o diagnóstico e pode ser efectuada in vivo por testes cutâneos ou provas de provocação e in vitro por doseamento de IgE específicas séricas ou outros métodos. Os testes cutâneos que actualmente se executam para o diagnóstico de alergia ao látex são de dois tipos: testes cutâneos em picada (¿prick-tests¿) e testes de contacto ou de uso. A sensibilidade e especificidade destes testes é boa e superior à dos testes laboratoriais mas só deverão ser efectuados por pessoal treinado. As provas de provocação podem ser efectuadas em câmaras de exposição e só em hospitais. O doseamento de IgE específicas no soro está disponível e a sua técnica é semelhante à utilizada para outros alergenos. Podemos efectuar outros testes como a avaliação de activação basofílica por Citometria de Fluxo ou Testes de Estimulação Linfocitária após incubação com proteínas do látex, pretendendo demonstrar-se diferentes aspectos de activação celular. No entanto, estes métodos estão restringidos à investigação.
TERAPÊUTICA: O tratamento de um doente alérgico ao látex baseia-se em:
a) evicção do contacto com materiais contendo látex. Esta é, sem dúvida, a recomendação terapêutica mais eficaz mas também a mais difícil de implementar de uma forma absoluta, acarretando, quando se trate de alergia profissional, problemas de reforma ou recolocação profissional que frequentemente são difíceis de resolver satisfatoriamente. Salvo em casos raros, a evicção do contacto com o látex acompanha-se da resolução de toda a sintomatologia. Existem vários produtos médico-cirúrgicos sem látex mas muitas vezes é relativamente difícil encontrá-los no mercado português. Mesmo ao nível dos Serviços de Aprovisionamento Hospitalares é frequente a não existência de quaisquer alternativas sem látex. O problema do látex aerosolizado pode ser eficazmente resolvido com o uso de luvas sem pó lubrificante (“non-powdered”).
b) utilização de fármacos para controlo sintomático de crises agudas e manifestações crónicas. Os antihistamínicos, broncodilatadores, corticosteróides e a adrenalina (esta última imprescindível no tratamento da anafilaxia), para além de medidas de suporte geral, são os fármacos mais utilizados.
c) a imunoterapia de dessensibilização para administração sublingual/oral encontra-se disponível comercialmente no nosso país desde 2003, sendo provável que possa desempenhar um papel relevante no tratamento, já que existe demonstração de eficácia em trabalhos de investigação clínica. A administração de imunoterapia específica por via subcutânea ainda não se encontra comercializada entre nós, embora alguns grupos portugueses já tenham apresentado bons resultados no tratamento de casos de reacções anafilácticas após contacto com produtos de látex. Em ambos os casos, a possibilidade de reacções alérgicas aos próprios extractos de látex aconselha a que a sua administração seja apenas efectuada em ambiente adequado e sob vigilância directa do médico alergologista em todas as aplicações subcutâneas e pelo menos na fase de indução no que diz respeito às vacinas sublinguais/orais.
Alergia a insectos
1- Depende da gravidade da reacção inicial: se foi uma reacção local exuberante o risco de reacção sistémica em picadas subsequentes é < 15%, se foi uma reacção sistémica ligeira o risco é 15-20%, se foi uma reacção sistémica grave o risco é > 50%. 2- Curto intervalo de tempo entre duas picadas com um insecto da mesma espécie. 3- Menos do que 25 picadas por ano nos apicultores. 4- Outros factores: idade avançada, doença cardiovascular, asma, beta-bloqueantes ou inibidores da enzima conversora da angiotensina (iECA), mastocitose, triptase sérica elevada e alergia ao veneno de abelha.
O veneno é constituído por alergénios, proteínas com acções tóxicas e enzimáticas. Os mosquitos não produzem veneno, mas a saliva contem substâncias irritantes responsáveis pelas reacções locais.
Os indivíduos alérgicos desenvolvem anticorpos IgE contra o veneno e em picadas posteriores podem surgir reacções alérgicas de gravidade variável.
As reacções alérgicas à picada de himenóptero podem ser de vários tipos: 1- Reacções locais: Dor, comichão, vermelhidão e inchaço no local da picada (reacção inflamatória) com menos de 10 cm de diâmetro, que resolve em 24 horas sem deixar sequelas. O local da picada raramente infecta, ao contrário do que acontece com os mosquitos, em que o acto de coçar pode levar facilmente à infecção da pele. 2- Reacções locais exuberantes: Edema no local da picada com mais de 10 cm de diâmetro, que geralmente persiste mais de 24 horas. Nos casos mais graves esta reacção pode ser acompanhada de fadiga, náuseas ou febre. A linfadenopatia que por vezes acompanha esta reacção não é sinal de infecção mas sim de inflamação alérgica. Quando a picada ocorre na cabeça, particularmente na região à volta dos olhos, pode ocorrer edema palpebral provocando oclusão ocular. Se o local da picada for na face, particularmente na boca, existe a possibilidade de angioedema da laringe, com obstrução das vias aéreas e risco de vida. 3- Reacções sistémicas: Surgem geralmente alguns minutos após a picada e têm vários graus de gravidade: Grau I – Comichão generalizada, urticária, vermelhidão, mal-estar geral e ansiedade. Grau II – Um dos anteriores e dois ou mais dos seguintes: Angioedema, opressão ou aperto torácico; náuseas, vómitos, diarreia, dor abdominal, vertigens. Grau III – Um dos anteriores e dois ou mais dos seguintes: Falta de ar, pieira, estridor; dificuldade em engolir ou em falar, rouquidão; fraqueza, confusão, sensação de morte iminente. Grau IV – Um dos anteriores e dois ou mais dos seguintes: Hipotensão arterial, choque, perda de consciência; incontinência de esfíncteres, cianose (cor arroxeada da pele). 3- Reacções tóxicas: Resultam de picadas múltiplas e simultâneas, geralmente 50 ou mais, e pode colocar em perigo a vida da vítima. 4- Reacções raras: Podem surgir vários dias após a picada ou ser progressiva durante longo período de tempo e inclui: doença do soro, vasculite generalizada, neurite, glomerulonefrite, trombocitopénia, anemia hemolítica.
É importante a história clínica, caracterizando o tipo de reacção, os factores de risco individuais e tentando identificar o insecto em causa. É útil saber que o ferrão das abelhas permanece habitualmente na pele, o que não acontece com os vespídeos. Os testes cutâneos em picada e intradérmicos com leitura imediata, são muito sensíveis, e estão indicados quando há história de reacções sistémicas. A determinação de anticorpos IgE específicos no soro é mais específica, mas pode ser negativa em 15% dos casos. Os anticorpos IgG4 específicos, aumentam transitoriamente algumas semanas após uma picada e baixam 3 a 6 meses depois.
Após uma picada de abelha deve-se tentar remover imediatamente o ferrão, com as unhas ou um cartão, evitando comprimir o saco do veneno que pode provocar uma injecção adicional de veneno. Tratamento das reacções: 1- Reacções locais: Aplicação de gelo ou compressas frias no local da picada. 2- Reacções locais exuberantes: Aplicação de gelo ou compressas frias e corticosteróide creme no local da picada. Anti-histamínico oral durante 2-3 dias e nos casos mais graves corticosteróide oral durante 2 – 3 dias. 3- Urticária e/ou angioedema: Anti-histamínico oral ou intramuscular (IM) e corticosteróide oral ou endovenoso (EV). Nos casos mais graves adrenalina IM. 4- Angioedema laríngeo (da glote): Adrenalina (1mg/ml) IM (0,3 – 0,5 cc). 5- Reacção sistémica grave (anafilaxia): Adrenalina IM, se necessário repetir 15 minutos depois. Nos casos refractários adrenalina EV, oxigénio e medidas de tratamento do choque anafiláctico. Todos os doentes com história de reacções sistémicas graves devem ser portadores de um dispositivo (caneta/seringa) de emergência contendo adrenalina para auto-administração (0,3 mg no adulto e 0,15 mg na criança), de anti-histamínico e corticosteróide. Em caso de picada deve tomar imediatamente o anti-histamínico e o corticosteróide. Caso sinta os primeiros sintomas de reacção alérgica sistémica deverá preparar a adrenalina para auto-injecção intra-muscular na face antero-lateral da coxa e através da roupa se necessário. Estes doentes devem ser referenciados a uma Consulta de Imunoalergologia, para avaliação e se necessário vacina com veneno.
Todos os indivíduos com reacções sistémicas graves, testes cutâneos e IgE específicas positivos devem fazer tratamento de dessensibilização (vacina) com o veneno ao qual são alérgicos. A imunoterapia específica é o único tratamento capaz de prevenir futuras reacções. Os doentes com história de reacção local exclusiva, mesmo que exuberante, não têm indicação para esta terapêutica, mesmo que os testes cutâneos sejam positivos. Existem vários protocolos para iniciar as vacinas com venenos: convencional, rápido ou ultra-rápido. Actualmente, preferem-se os protocolos rápidos com a duração de 4 dias ou ultra-rápidos durante 3,5 horas, realizados sempre em ambiente hospitalar. Atingida a dose de 100μg de veneno, equivalente aproximadamente à picada de dois insectos, esta é repetida cada 4 semanas durante o primeiro ano de tratamento e cada 6 semanas nos anos seguintes, durante 3 a 5 anos. Este tratamento é eficaz em 91 a 100% dos casos de alergia ao veneno de vespa e 77 a 80 % ao veneno de abelha. Nos restantes casos ocorrem apenas reacções de reduzida gravidade.
Na maioria dos casos os insectos picam quando se sentem em perigo, tornam-se mais agressivos durante o verão e quando há cheiros intensos ou perfumados. Nunca andar descalço especialmente em relvados. Evitar o uso de roupa larga com cores brilhantes ou padrões florais. Evitar perfumes ou cosméticos com cheiros activos em meio rural ou no campo. Evitar locais onde existem estes insectos: jardins com flores, árvores de fruto, troncos caídos (onde as vespas costumam construir os ninhos). Evitar beber e comer ao ar livre. Evitar caixotes e contentores de lixo. Usar capacete e luvas para andar de bicicleta ou motociclo. Inspeccionar o carro antes de entrar e manter as janelas fechadas. Evitar movimentos bruscos quando abelhas ou vespas se aproximam (não enxotar). Se for atacado, proteger a cara com os braços ou com uma peça de vestuário. Ter cuidado ao praticar desportos ao ar livre, porque o suor atrai estes insectos. Ter cuidado ao fazer jardinagem: manter os braços, cabeça e corpo o mais cobertos possível. Andar SEMPRE com o dispositivo de ADRENALINA, nunca o deixar no carro ou em casa.
Testes múltiplos de intolerância alimentar
Os alergologistas são constantemente abordados sobre o interesse da realização de testes múltiplos que estudam indiscriminadamente intolerâncias / alergias alimentares, pelo que, atendendo às graves consequências que podem provocar na população em geral e nos doentes com alergia em particular e, à semelhança de iniciativas promovidas pelas Academia Europeia de Alergia e Imunologia Clínica e Academia Americana de Asma, Alergia e Imunologia, pretendemos informar que:
1. A abordagem das doenças resultantes de mecanismo alérgico ou de intolerância a alimentos ou aditivos, deve ser realizada cumprindo os pressupostos da boa prática médica, dependendo de metodologias de diagnóstico clínico e laboratorial bem conhecidas pela comunidade científica nacional e internacional.
2. Nos testes ditos de intolerância alimentar
são determinadas IgG/IgG4 específicas para uma bateria muito alargada de alimentos e aditivos, que habitualmente apenas identificam a exposição prévia ao alimento, isto é, uma resposta normal (fisiológica) do organismo.
3. A interpretação destes resultados, sem integração numa avaliação clínica apropriada, pode traduzir-se em consequências de extrema gravidade, levando a grandes restrições dietéticas com consequências nutricionais, metabólicas e impacto significativo na qualidade de vida, ainda mais grave quando envolve um grupo particularmente sensível aos desequilíbrios alimentares como são as crianças.
4. Estes procedimentos laboratoriais, que em Portugal são maioritariamente requisitados por indivíduos ou profissionais não habilitados ou mesmo por iniciativa própria, e que são promovidos directamente na comunidade, têm sido objecto de comunicados e de artigos científicos em que se alerta para os riscos e consequências claramente lesivas do interesse dos cidadãos, associando-se ainda a custos elevados.
5. Neste contexto os testes supracitados não têm qualquer fundamentação científica, não têm utilidade diagnóstica e a sua realização e interpretação no âmbito clínico podem configurar elementos de má prática, não devendo igualmente receber qualquer tipo de comparticipação pelos sistemas de saúde.
6. Importa então informar a comunidade e, em particular, os profissionais de saúde, de que estes procedimentos podem ocasionar erros de diagnóstico graves com consequentes riscos na saúde individual e na saúde pública.